Kirurger behöver optimala förhållanden för sitt arbete, god insyn i operationsfältet och en muskelavslappnad patient. En helt avslappnad patient ligger stilla under operationen, har inga reflexmässiga rörelser och ger därmed kirurgen ett optimalt operationsområde.1,2
Vid flera kirurgiska ingrepp krävs ett optimalt operationsfält, t.ex. vid:1
Plötsliga patientrörelser kan påverka utfallet och ingreppets precision. Även om plötsliga patientrörelser inte skadar operationspersonalen kan de få allvarliga konsekvenser för patienterna.1
Skador på närliggande känsliga strukturer, vävnader och blodkärl.
Längre operationstid – operationen måste avbrytas tills patienten åter är tillräckligt avslappnad.
Eventuell organskada, särskilt under laparaskopi eller robotkirurgi.
Operationsfältets kvalitet är beroende av flera faktorer, t.ex. tidigare genomgången obesitaskirurgi eller gynekologiska ingrepp.2
Tre sätt att förbättra operationsfältet:2
Den vanligaste åtgärden är att justera patientens position/läge på operationsbordet som påverkar operationsfältet samt att öka IAP på ett sätt som ger bättre operationsutrymme. Även om ökat IAP kan ge bättre insyn, kan endast djupare neuromuskulär blockad garantera en fullständig muskelparalys och eliminera plötsliga rörelser.3,4 Om IAP höjs till över 15 mmHg kan det innebära en risk för hemodynamiska förändringar och kompartmentsyndrom i flera organsystem.3
Riktlinjer från European Association for Endoscopic Surgery, för laparoskopi med pneumoperitoneum, rekommenderar användning av lägsta möjliga IAP som ger tillräcklig insyn, snarare än någon form av rutinmässigt tryck.5
Ett effektivt sätt att få en helt muskelavslappnad patient under operation är med djupare neuromuskulär blockad (NMB). Detta medför flera fördelar för kirurgen, narkosläkaren och patienten.1,6 Flera studier har dock visat att en djupare neuromuskulär blockad även ökar operationsfältet. Det intraabdominella trycket behöver därmed inte höjas i samma omfattning.2,7
Det kan finnas situationer när kirurgen anser att patientens muskelavslappning inte är tillräcklig och önskar mer NMB men där anestesiologen tvekar att ge mer om operationen närmar sig slutet. Kärnfrågan är en ökad förståelse hos både anestesiologer och kirurger för varandras olika behov, men också för de lösningar som faktiskt finns.6
Vilka patienter behöver man vara mer uppmärksam på?
Med kunskaper om behovet av och begränsningarna med NMB kan kirurg och narkosläkare samarbeta bättre, till fördel för patienten.1,6 Av tekniska skäl kan det vara bra att använda NMB i slutet av operationen, men varken kirurgen eller narkosläkaren vill ha en förlängd anestesi eller en kvarstående muskelblockad som fördröjer möjligheten att väcka patienten.6
När operationen närmar sig slutet ges reverserande medel för att erhålla en god återhämtning från den neuromuskulära blockaden. Bedömning av blockadens djup görs med TOF-stimulering (train-of-four). Kvarstående neuromuskulär blockad definieras som en TOFkvot på <0,9 och är kopplad till nedsatt sväljförmåga, luftvägsobstruktion och ökad risk för aspiration av maginnehåll. När en TOF-kvot på 0,9 har uppnåtts anses patienten vara helt återställd. Alla patienter bör därför ha nått TOF-kvoten 0,9 före extubering.12
Referenser: