Behovet av ett optimalt operationsområde

Kirurger behöver optimala förhållanden för sitt arbete, god insyn i operationsfältet och en muskelavslappnad patient. En helt avslappnad patient ligger stilla under operationen, har inga reflexmässiga rörelser och ger därmed kirurgen ett optimalt operationsområde.1,2

Vid flera kirurgiska ingrepp krävs ett optimalt operationsfält, t.ex. vid:1

  • Retroperitoneal kirurgi.
  • Ingrepp nära levern, mjälten eller bukspottkörteln, t.ex. bariatrisk kirurgi, fundoplikation, magsäckskirurgi, leverresektion, splenektomi, ingrepp i bukspottkörteln.
  • Robotkirurgi och laparoskopi, där instrumenten inte kan avlägsnas vid plötsliga patientrörelser.
    Andra ingrepp, t.ex. ögonoperationer, ÖNH-operationer, neurokirurgi, neuroradiologi, ablation och avancerade endoskopiska ingrepp i magtarmkanalen.

Plötsliga patientrörelser:1

  • Är allvarligt och kan skapa stora utmaningar för kirurger.
  • Ökar den totala operationstiden eftersom man måste göra ett uppehåll i ingreppet under några minuter tills patienten åter är avslappnad.
  • Kan leda till skador på blodkärl och andra känsliga strukturer under retroperitoneal kirurgi.
  • Försvårar robotkirurgi, där operationsinstrumenten inte kan avlägsnas tillräckligt snabbt.

Plötsliga patientrörelser kan påverka utfallet och ingreppets precision. Även om plötsliga patientrörelser inte skadar operationspersonalen kan de få allvarliga konsekvenser för patienterna.1

Plötsliga patientrörelser kan leda till:1

Skador på närliggande känsliga strukturer, vävnader och blodkärl.

Längre operationstid – operationen måste avbrytas tills patienten åter är tillräckligt avslappnad.

Eventuell organskada, särskilt under laparaskopi eller robotkirurgi.

Operationsfältets kvalitet

Operationsfältets kvalitet är beroende av flera faktorer, t.ex. tidigare genomgången obesitaskirurgi eller gynekologiska ingrepp.2

Tre sätt att förbättra operationsfältet:2

  • Faktorer kopplade till narkosen, t.ex. djupare neuromuskulär blockad

  • Ökat intraabdominellt tryck (IAP)

  • Patientens position


Den vanligaste åtgärden är att justera patientens position/läge på operationsbordet som påverkar operationsfältet samt att öka IAP på ett sätt som ger bättre operationsutrymme. Även om ökat IAP kan ge bättre insyn, kan endast djupare neuromuskulär blockad garantera en fullständig muskelparalys och eliminera plötsliga rörelser.3,4 Om IAP höjs till över 15 mmHg kan det innebära en risk för hemodynamiska förändringar och kompartmentsyndrom i flera organsystem.3

Riktlinjer från European Association for Endoscopic Surgery, för laparoskopi med pneumoperitoneum, rekommenderar användning av lägsta möjliga IAP som ger tillräcklig insyn, snarare än någon form av rutinmässigt tryck.5


Operationsfältet och djup neuromuskulär blockad

Ett effektivt sätt att få en helt muskelavslappnad patient under operation är med djupare neuromuskulär blockad (NMB). Detta medför flera fördelar för kirurgen, narkosläkaren och patienten.1,6 Flera studier har dock visat att en djupare neuromuskulär blockad även ökar operationsfältet. Det intraabdominella trycket behöver därmed inte höjas i samma omfattning.2,7


Kommunikation och samarbete - nyckeln till bättre patientutfall.6

Det kan finnas situationer när kirurgen anser att patientens muskelavslappning inte är tillräcklig och önskar mer NMB men där anestesiologen tvekar att ge mer om operationen närmar sig slutet. Kärnfrågan är en ökad förståelse hos både anestesiologer och kirurger för varandras olika behov, men också för de lösningar som faktiskt finns.6




Vilka patienter behöver man vara mer uppmärksam på?

  • Patienter med hypertoni eller hjärtsvikt löper ökad risk för postoperativa lungkomplikationer.8
  • Risken att drabbas av andningsproblem under och efter operation är nästan 4 gånger högre hos patienter med ett BMI >30.9
  • Hos patienter med underliggande sjukdomar i andningsvägarna bidrar residualblockad till nedsatt funktion i lungor och övre luftvägar, och till andningsproblem på uppvakningsavdelningen.10
  • Risken för residualblockad och associerade biverkningar är högre hos äldre patienter.11


Med kunskaper om behovet av och begränsningarna med NMB kan kirurg och narkosläkare samarbeta bättre, till fördel för patienten.1,6 Av tekniska skäl kan det vara bra att använda NMB i slutet av operationen, men varken kirurgen eller narkosläkaren vill ha en förlängd anestesi eller en kvarstående muskelblockad som fördröjer möjligheten att väcka patienten.6


Reversering av NMB

När operationen närmar sig slutet ges reverserande medel för att erhålla en god återhämtning från den neuromuskulära blockaden. Bedömning av blockadens djup görs med TOF-stimulering (train-of-four). Kvarstående neuromuskulär blockad definieras som en TOFkvot på <0,9 och är kopplad till nedsatt sväljförmåga, luftvägsobstruktion och ökad risk för aspiration av maginnehåll. När en TOF-kvot på 0,9 har uppnåtts anses patienten vara helt återställd. Alla patienter bör därför ha nått TOF-kvoten 0,9 före extubering.12


Referenser:

  1. Rosenberg J, Fuchs-Buder T. Surgical Stillness – When, Why and How? Front Surg 2019;6(61). doi: 10.3389/fsurg.2019.00061.
  2. Bruintjes MH, van Helden EV, Braat AE, Dahan A, Scheffer GJ, van Laarhoven CJ, Warle MC. Deep neuromuscular block to optimize surgical space conditions during laparoscopic surgery: a systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth 2017;118(6):834-842.
  3. Nguyen JH, Tanaka PP. Anesthesia for laparoscopic surgery. I: Kavic MS, Nezhat C, Winfield H, eds. Prevention & Management of Laparoendoscopic Surgical Complications. 3rd ed. Miami, FL: Society of Laparoendoscopic Surgeons; 2012.
  4. Viby-Mogensen J, Claudius C. Neuromuscular monitoring. I: Miller RD, ed. Miller’s Anesthesia. 8th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2015:1604–1621.
  5. Neudecker J, Sauerland S, Neugebauer E, et al. The European Association for Endoscopic Surgery clinical practice guideline for the pneumoperitoneum laparoscopy. Surg Endosc 2002;16(7):1121-1143.
  6. Rosenberg J, Fuchs-Buder. Why surgeons need to know about anaesthesia. Surg Endosc 2016;30:3661–3664.
  7. Kim MH, Lee KY, Lee K-Y, Min B-S, Yoo YC. Maintaining Optimal Surgical Conditions With Low Insufflation Pressures is Possible With Deep Neuromuscular Blockade During Laparoscopic Colorectal Surgery. Medicine 2016;95:e2920.
  8. Miskovic A, Lumb AB. Postoperative pulmonary complications. BJA 2017;118(3):317-334.
  9. Chung F, Mezei G, Tong D. Pre-existing medical conditions as predictors of adverse events in day-case surgery. Br J Anaesth 1999;83:262-270.
  10. Murphy GS, Brull SJ. Residual neuromuscular block: lessons unlearned. Part 1: definitions, incidence and adverse physiologic effects of residual neuromuscular block. Anesth Analg 2010;111(1):120–128.
  11. Murphy GS, Szokol JW, Avram MJ, et al. Residual Neuromuscular Block in the Elderly: Incidence and Clinical Implications. Anaesthesiol 2015;123:1322-1336.
  12. de Robertis E, Marinosci GZ, Romano GM, Piazza O, Iannuzzi M, Cirillo F, et al. The use of sugammadex for bariatric surgery: analysis of recovery time from neuromuscular blockade and possible economic impact. Clinico Economics Outcomes Res 2016:8:317–322.
SE-XBR-00040 02/2022