Fördelar vid neuromuskulär blockad

1. Bättre operationsförhållanden:

  • Viljestyrda och reflexmässiga rörelser hämmas och patienten blir helt stilla, vilket leder till förbättrade operationsförhållanden.13,26
  • NMB är ett komplement till generell anestesi för att ge kirurgen bästa möjliga operationsfält.12,13,27
  • NMB används under inledning av anestesi för att underlätta intubering.12
  • dNMB ökar det intraabdominella utrymmet vid såväl lågt som normalt pneumoperitonealt tryck (IAP).26,28
  • dNMB medger större sänkning av det intraabdominella trycket (IAP) än konventionell måttlig NMB.26

2.Ökad säkerhet under ingrepp:

  • Titrerat genomsnittligt IAP vid användning av djup NMB är lägre än med måttlig NMB, med minskat behov att höja det intraabdominella trycket (IAP).26
  • Risken för skador, där kirurgen kommer åt nerver och blodkärl, till följd av plötsliga rörelser hos patienten under operationen, kan minska vid användning av adekvat NMB.13
  • Operationsförhållandena blir bättre med dNMB.26
  • Med tillräcklig NMB är patienten muskelslapp vilket underlättar operationen, vid suturering och sårslutning.13,27

3.Patientfördelar:

  • dNMB förbättrar återhämtningen.26
  • dNMB bidrar till minskad postoperativ smärta.28
  • dNMB påverkar inte operationens längd.28

Utmaningar vid neuromuskulär blockad

  • Verkningstiden hos icke-depolariserande medel för neuromuskulär blockad varierar.1
  • Enligt riktlinjer från The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland (AAGBI) kan kvarstående neuromuskulär blockad (rNMB) förekomma hos upp till 40 % av patienterna i två timmar efter administrering av den blockerande substansen.1

Olika muskelgrupper är olika känsliga för NMB:2

  • Små muskler med snabba muskelfibrer är känsligare för NMB är de större musklerna i nacke/hals, bål och extremiteter.
  • Interkostalmuskler och diafragma är de sista som påverkas.
  • Muskelkontrollen återfås i omvänd ordning (diafragma återfår sin funktion först).

Musklernas känslighet påverkar hur den neuromuskulära blockaden verkar:2


Muskelfysiologin påverkar den NMB-inducerade avslappningen och orörligheten4,5

Anslagstid och tid till spontan återhämtning efter en engångsdos
rokuronium på 0,6 mg/kg: diafragma och adductor pollicis.4

Hur muskelkänsligheten påverkar
operationsförhållandena5

  • Musklerna i operationsområdet (t.ex. diafragma och bukmuskulaturen) kan behöva högre doser av NMB för att nå samma avslappning som perifera muskler (där NMB monitoreras).
  • NMB kan ha snabbare verkan i vissa muskler.
  • Musklerna i operationsområdet kan också återfå sin funktion snabbare än perifera muskler.

Anpassat efter Cantineau JP, et al.4

STUDIEDESIGN: Cantineau JP, Porte F, d'Honneur G, et al. Neuromuscular effects of rocuronium on the diaphragm and adductor pollicis muscles in anesthetized patients. Anesthesiology 1994;81(3):585-590. En klinisk studie där man jämförde de neuromuskulära effekterna av rokuronium på de krafter som genereras av diafragma och m. adductor pollicis hos 18 vuxna kirurgipatienter med ASA I eller II. Krafterna var ett svar på en strömstimulering starkare än vad som behövs för att aktivera samtliga muskelfibrer och framkalla en muskelkontraktion (”single twitch”). Ström applicerades på nervus phrenicus och nervus ulnaris under i.v. anestesi med tillägg av lustgas. Doser beräknades för 50 och 95 procent hämning av kontraktionens styrka. Målet med den första delen av studien var att jämföra reaktionen hos diafragma med m. adductor pollicis hos 6 patienter som fick ökade doser av rokuronium upp till 0,60 mg/kg avseende följande parametrar: anslagstid från avslutad bolusinjektion till 50 %, 90 % och maximal NMB, tid från injektion tills kontraktionens styrka återställts till 10 %, 25 %, 75 % och 90 % av referenskontraktionens styrka, samt tid för 25 %-75 % återställning av kontraktionsstyrkan.4

Postoperativa risker relaterat till luftvägarna:

  • I en fall-kontrollstudie av patienter som fick generell anestesi fann man residualblockad hos 90,5 % (38/42) av patienterna som hade allvarliga andningsproblem på uppvakningsavdelningen (p<0,0001).6
  • I en prospektiv studie var 47 % (36/76) av oplanerade inläggningar från OP till IVA ett direkt resultat av andningsproblem.7
  • I en observationsstudie av 246 patienter som anlände till uppvakningsavdelning efter att ha fått NMB, förlängdes tiden på uppvakningsavdelningen med 33 % (323 min. mot 243 min.) på grund av residualblockad (p=0,026).8

Komplikationer av kvarstående neuromuskulär blockad (residualblockad, rNMB):

  • På grund av den relativt långa halveringstiden har substanser för neuromuskulär blockad satts i samband med ökad rNMB.9
  • rNMB är en vanlig komplikation på uppvakningsavdelningen.10-12
  • rNMB kan föreligga hos 20-60 % av alla patienter som kommer till uppvakningsavdelningen.12
  • rNMB kvarstår i upp till två timmar efter administrering av neuromuskulär blockad, vilket kan förklara tvekan att ge djupare NMB.10,13
  • rNMB är ofta associerat med andningssvikt efter extubering, sämre patientutfall, längre sjukhusvistelse och ökade kostnader.12,14
  • Patienter med rNMB (TOF-kvot <0,9) hade signifikant fler allvarliga andningsproblem än patienter utan rNMB.11
TOFR <0,9 TOFR 0,8 TOFR <0,7
Hypoxemi och övre luftvägsobstruktion.10,15 Nedsatt funktion i farynx och esofagus.10 Lokala och systemiska komplikationer postoperativt. Risk för pneumoni och atelektaser.6,10,15

TOFR = Train-of-Four-kvot

De vanligaste postoperativa komplikationerna, näst efter sårinfektion, är andningskomplikationer såsom pneumoni och andningssvikt efter extubering.12

BRIDION® - för reversering som är förutsägbar, snabb och fullständig:*14,16,17

Djup och måttlig NMB kan upprätthållas genom hela operationen. BRIDION® möjliggör reversering av NMB oavsett djup på muskelblockaden och patienten kan oftast extuberas inom någon minut.16-19

Återställd T4/T1-kvot till 0,9 16,17

Rokuronium Bridion (sugammadex)
Måttlig NMB 0,9-5,4 minuter
Djup NMB 1,2-16,1 minuter

Upplev förutsägbar och snabb reversering av NMB*19

  • BRIDION® gav förutsägbar reversering av måttlig NMB*16
  • Tid till fullständig reversering från T2 till en TOF-kvot på 0,9 efter rokuroniuminducerad NMB.19
  • BRIDION® gav snabb reversering av måttlig NMB*16

Anpassat efter Blobner M, et al.16

STUDIEDESIGN: Blobner M, Eriksson LI, Scholz J, Motsch J, Rocca GD, Prins ME. Reversal of rocuronium-induced neuromuscular blockade with sugammadex compared with neostigmine during sevoflurane anaesthesia: results of a randomised, controlled trial. Eur J Anaesthesiol 2010;27:874–881. En multicenter-, randomiserad, jämförande, parallellgruppsstudie med aktiv kontroll och blindad säkerhetsbedömning, som omfattade 98 vuxna kirurgipatienter. Vid återkomst av T2 efter den sista dosen rokuronium randomiserades patienterna slumpmässigt till BRIDION 2 mg/kg eller neostigmin 50 μg/ kg med glykopyrrolat 10 μg/kg. Primärt effektmått var tid från inledd administrering av BRIDION eller neostigmin till TOF-kvot 0,9. Studiens mål var att jämföra effekten av BRIDION och neostigmin avseende reversering av måttlig rokuroniuminducerad NMB vid återkomst av T2.16

  • BRIDION® gav förutsägbar reversering av djup NMB*17
  • Tid för fullständig reversering från PTC 1-2 till en TOF-kvot på 0,9 efter rokuroniuminducerad NMB.19
  • BRIDION® gav snabb reversering av djup NMB*17

Anpassat efter Jones RK, et al.17

STUDIEDESIGN: Jones RK, Caldwell JE, Brull SJ, et al. Reversal of profound rocuroniuminduced blockade with sugammadex: a randomized comparison with neostigmine. Aesthesiology 2008;109(5):816-824. En multicenter-, randomiserad, jämförande, parallellgruppsstudie med aktiv kontroll och blindad säkerhetsbedömning, som omfattade 74 vuxna kirurgipatienter. Vid återkomst av 1-2 PTC efter den sista dosen rokuronium randomiserades patienterna slumpmässigt till BRIDION 4 mg/kg eller neostigmin 70 μg/ kg med glykopyrrolat 14 μg/kg. Primärt effektmått var tid från inledd administrering av BRIDION eller neostigmin till TOF-kvot 0,9. Studiens mål var att jämföra effekten av BRIDION och neostigmin avseende reversering av djup rokuroniuminducerad NMB vid 1-2 PTC.17

TOF = train-of-four, NMB=neuromuskulär blockad, PTC=post-tetanic count, T2=andra ryckningen i TOF. TOF-kvot ≥0,9 vid extubering.16,17

TOF = train-of-four, CI= konfidensintervall, NMB=neuromuskulär blockad, PTC=post-tetanic count, T2=andra ryckningen i TOF. TOF-kvot ≥0,9 vid extubering.16,17


BRIDION® - snabbare reversering:20

Resultaten från Cochrane-analysen stöder resultaten från de pivotala studierna: Reversering med Sugammadex: 1,4 minuter. Reversering med neostigmin: 17,6 minuter.19

Rokuronium BRIDION® Neostigmin Skillnad, medelvärde
Måttlig NMB 2,0 min
2 mg/kg
12,9 min
0,05 mg/kg
10,2 min
(95% CI 8,5-12,0 min) 10 studier (n=835)
Djup NMB 2,9 min
4 mg/kg
48,8 min
0,07 mg/kg
45,8 min
(95% CI 39,4-52,2 min ) 2 studier (n=114)

Anpassat från Hristovska AM, et al.20

STUDIEDESIGN: Hristovska AM, et al. Efficacy and safety of sugammadex versus neostigmine in reversing neuromuscular blockade in adults (Review). Cochrane Library, 2017. I Cochrane-granskningen ingick 41 randomiserade kontrollerade prövningar oavsett publikationsstatus, datum för publikation, blindning, publicerat utfall, eller språk. Den omfattade vuxna som fick icke-depolariserande neuromuskulär blockad inför elektiv kirurgi, antingen inneliggande patienter eller inom dagkirurgi. Huvudsyftet med granskningen var att jämföra effekt och säkerhet för sugammadex med neostigmin avseende reversering av neuromuskulär blockad hos vuxna, framkallad av icke-depolariserande neuromuskulära substanser. I granskningen ingick alla prövningar där man jämfört sugammadex med neostigmin, där man rapporterat återhämtningstider eller biverkningar. Primära effektmått: tid för återhämtning till train-of-four-kvot >0,9, redovisat som genomsnittliga skillnader med 95 % CI. Sekundära effektmått: risk för biverkningar och risk för allvarliga biverkningar. Tolv prövningar var lämpade för en metanalys av primärt utfall och 28 prövningar för sekundärt utfall. Primärt utfall: Sugammadex 2 mg/kg reverserade NMB snabbare än neostigmin.20

Upplev fullständig reversering av NMB17

Procentandelen patienter som uppnådde fullständig reversering (TOF-kvot 0,9) efter administrering av BRIDION® eller neostigmin givet vid PTC 1–2 vid reversering av djup rokuroniuminducerad NMB: 17

Anpassat från Jones RK, et al.17

Ingen statistisk analys utförd för grafen.

STUDIEDESIGN: Jones RK, Caldwell JE, Brull SJ, et al. Reversal of profound rocuronium-induced blockade with sugammadex: a randomized comparison with neostigmine. Anesthesiology 2008;109(5):816-824. En multicenter-, randomiserad, jämförande, parallellgruppsstudie med aktiv kontroll, blindad för säkerhetsbedömaren, omfattande 74 vuxna kirurgipatienter. Vid återkomst av 1-2 PTC efter den sista dosen rokuronium randomiserades patienterna slumpmässigt till BRIDION® 4 mg/kg eller neostigmin 70 μg/kg med glykopyrrolat 14 μg/kg. Primärt effektmått var tid från inledd administrering av BRIDION® eller neostigmin till TOF-kvot 0,9. Studiens mål var att jämföra effekten av BRIDION® och neostigmin avseende reversering av djup rokuroniuminducerad NMB vid 1-2 PTC.17

BRIDION® kan ge förutsägbar, fullständig och snabb reversering av NMB, oavsett djup.*16,17

BRIDION® verkningsmekanism:

BRIDION® är en modifierad gamma-cyklodextrin som selektivt binds till rokuronium i plasma, och därmed leder till snabb diffusion av dessa muskelavslappnande medel från den neuromuskulära förbindelsen och en snabb och effektiv reversering av NMB.21


BRIDION® till högriskpatienter:

Det är viktigt att NMB hanteras korrekt hos patienter med komorbiditeter, exempelvis äldre patienter, obesa patienter och patienter med andnings- eller hjärtproblem:

  • Patienter med underliggande kardiovaskulär sjukdom (CVD) löper ökad risk för komplikationer under kirurgi.22
  • Hos obesa patienter är sannolikheten för biverkningar i andningsorganen, såväl under som efter kirurgi, nästan 4 gånger högre.23
  • Patienter med andningsproblem samt rökare har ökad risk för postoperativa lungkomplikationer.3
  • Äldre patienter har ökad risk för peri- och postoperativa komplikationer.24,25

BRIDION® -
Förutsägbar. Snabb. Fullständig.


AAGBI= Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland

*Mediantiden till fullständig reversering (definierat som återhämtning av T4/T1-kvoten till 0,9) av en djup neuromuskulär blockad med rokuronium var 2,7 min (1,2-16,1 min). Mediantiden till reversering av en måttlig neuromuskulär blockad var 1,4 min (0,9-5,4 min).19

Referenser:

  1. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Recommendations for standards of monitoring during anaesthesia and recovery 2015. Anaesthesia 2016;71:85-93.
  2. Fuchs-Buder T. (2010) Chapter 2 Principles of neuromuscular monitoring. In: Neuromuscular monitoring in clinical practice and research. Springer, Berlin, Heidelberg.
  3. Miskovic A, Lumb AB. Postoperative pulmonary complications. BJA 2017;118(3):317-334.
  4. Cantineau JP, Porte F, d'Honneur G, et al. Neuromuscular effects of rocuronium on the diaphragm and adductor pollicis muscles in anesthetized patients. Anesthesiology 1994;81(3):585-590.
  5. Viby-Mogensen J, Claudius C. Neuromuscular monitoring. I: Miller RD, ed. Miller's Anesthesia. 8th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders;2015:1604-1621.e4.
  6. Murphy GS, Szokol JW, Marymont JH, et al. Residual neuromuscular bloackade and critical respiratory event in the postanesthesia care unit. Anesth Analg 2008;107(1):130–137.
  7. Bhat SA, Shinde VS, Chaudhari LS. Audit of intensive care unit admissions from the operating room. Indian J Anaesth 2006;50(3):193-200.
  8. Butterly A, Bittner EA, George E, et al. Postoperative residual curarization from intermediate-acting neuromuscular blocking agents delays recovery room discharge. Br J Anaesth 2010;105(3):304-309.
  9. Honing GHM, Martini CH, Bom A, van Velzen M, Niesters M, Aarts LPHJ, et al. Safety of sugammadex for reversal of neuromuscular block. Exp Opin Drug Saf 2019;18(10:883-891.
  10. Murphy GS, Brull SJ. Residual neuromuscular block: lessons unlearned. Part 1: definitions, incidence and adverse physiologic effects of residual neuromuscular block. Anesth Analg 2010;111(1):120– 128.
  11. Norton M, Xará D, Parente D, Barbosa M, Abelha FJ. Residual neuromuscular block as a risk factor for critical respiratory events in the post anesthesia care unit. Rev Esp Anestesiol Reanim 2013;60(4):190–196.
  12. Brueckmann B, Sasaki N, Grobara P, Li MK, Woo T, de Bie J, et al. Effects of sugammadex on incidence of postoperative residual neuromuscular blockade: a randomized, controlled study. Brit J Anaesth 2015;115(5):743-751.
  13. Rosenberg J, Fuchs-Buder T. Surgical Stillness – When, Why and How? Front Surg 2019;6(61). doi: 10.3389/fsurg.2019.00061.
  14. Cammu G. Sugammadex: Appropriate Use in the Context of Budgetary Constraints. Curr Anesthesiol Rep 2018;8:178-185.
  15. Murphy GS, Szokol JW, Marymont JH, et al. Intraoperative acceleromyographic monitoring reduces the risk of residual neuromuscular blockade and adverse respiratory events in the postanesthesia care unit. Anesthesiol 2008;109(3):389-398.
  16. Blobner M, Eriksson LI, Scholz J, Motsch J, Rocca GD, Prins ME. Reversal of rocuronium-induced neuromuscular blockade with sugammadex compared with neostigmine during sevoflurane anaesthesia: results of a randomised, controlled trial. Eur J Anaesthesiol 2010;27:874–881.
  17. Jones RK, Caldwell JE, Brull SJ, Soto RG. Reversal of Profound Rocuronium-induced Blockade with Sugammadex. A Randomized Comparison with Neostigmine. Anesthesiol 2008;109:816–824.
  18. Rosenberg J, Fuchs-Buder. Why surgeons need to know about anaesthesia. Surg Endosc 2016;30:3661–3664.
  19. MSD. Produktresumé för BRIDION. 06/2021.
  20. Hristovska AM, Duch P, Allingstrup M, Afshari A. Efficacy and safety of sugammadex versus neostigmine in reversing neuromuscular blockade in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 8. Art. No.: CD012763. DOI: 10.1002/14651858.CD012763.
  21. Naguib M. Sugammadex: Another milestone in clinical neuromuscular pharma-cology. Anesth Analg 2007;104:575–581.
  22. Dahl V, Pendeville PE, Hollmann MW, Heier T, Ables EAM, Blobner M. Safety and efficacy of sugammadex for the reversal of rocuronium-induced neuromuscular blockade in cardiac patients undergoing noncardiac surgery. Eur J Anaesthesiol 2009;26:874–884.
  23. Chung F, Mezei G, Tong D. Pre-existing medical conditions as predictors of adverse events in day-case surgery. Br J Anaesth 1999;83:262-270.
  24. Carron M, Bertoncello F, Ieppariello G. Profile of sugammadex for reversal of neuromuscular blockade in the elderly: current perspectives. Clin Interven Aging 2018;13:13–24.
  25. Murphy GS, Szokol JW, Avram MJ, et al. Residual Neuromuscular Block in the Elderly: Incidence and Clinical Implications. Anaesthesiol 2015;123:1322-1336.
  26. Kim MH, Lee KY, Lee K-Y, Min B-S, Yoo YC. Maintaining Optimal Surgical Conditions With Low Insufflation Pressures is Possible With Deep Neuromuscular Blockade During Laparoscopic Colorectal Surgery. Medicine 2016;95:e2920.
  27. Harris A, Welliver M, Redfern R, Kalynych N, McDonough J. Orthopaedic Surgery Implications Of A Novel Encapsulation Process That Improves Neuromuscular Blockade And Reversal. Internet J Orthopedic Surg 2007;7(2).doi:10.5580/12de.
  28. Bruintjes MH, van Helden EV, Braat AE, Dahan A, Scheffer GJ, van Laarhoven CJ, Warle MC. Deep neuromuscular block to optimize surgical space conditions during laparoscopic surgery: a systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth 2017;118(6):834-842.

BRIDION® (Sugammadex) selektivt reverseringsmedel, injektionsvätska, lösning 100 mg/ml,
SPC 01/2022. Rx EF (Subventioneras ej).

Indikation:
För vuxna: Reversering av neuromuskulär blockad som har inducerats med rokuronium eller vekuronium.
För pediatrisk population: Sugammadex rekommenderas endast vid normalreversering av rokuroniuminducerad blockad hos barn och tonåringar i åldern 2 till 17 år.
Sugammadex ska inte användas för att reversera blockad som har inducerats med icke-steroida neuromuskulära medel, såsom succinylkolin eller benzylisoquinolinium.
Sugammadex ska inte användas för att reversera blockad inducerad av andra steroida neuromuskulära blockerande medel än rokuronium och vekuronium, eftersom det inte finns några effekt- och säkerhetsdata för dessa.

Kontraindikation:
Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne.

Utvalda Varningar och försiktighet:
Monitorera patienten under den omedelbara postoperativa perioden med avseende på ogynnsamma effekter inkluderande återkomst av neuromuskulär blockad.
Försiktighet ska iakttas när man överväger att använda sugammadex hos patienter som ges antikoagulantia
En ökad risk för blödningar kan inte uteslutas hos patienter:

  • med ärftlig vitamin K-beroende koagulationsfaktorbrist;
  • med existerande koagulationsrubbningar;
  • som står på kumarinderivat med INR över 3,5;
  • som använder antikoagulantia och får en dos på 16 mg/kg sugammadex.

Om sugammadex ges till dessa patienter rekommenderas att man övervakar hemostas och koagulationsparametrar.

Biverkningar:
Följande vanliga biverkningar rapporterades för 1–10 av 100 patienter: hosta, luftvägskomplikationer av anestesi, anestesikomplikationer, hypotoni i samband med proceduren och behandlingskomplikationer

Interaktioner: Det förväntas ingen kliniskt signifikant farmakodynamisk interaktion med andra läkemedel, med följande undantag: För toremifen och fusidinsyra kan inte omfördelande interaktioner uteslutas. För hormonella preventivmedel kan en kliniskt relevant komplexbildande interaktion inte uteslutas.

Dosering: Sugammadex ska endast administreras av, eller under övervakande av en anestesiolog. Användning av en lämplig neuromuskulär övervakningsteknik rekommenderas för att monitorera återhämtningen från den neuromuskulära blockaden. Sugammadex kan användas för att reversera olika grader av neuromuskulär blockad som har inducerats med rokuronium eller vekuronium. Den rekommenderade dosen sugammadex beror på graden av den neuromuskulära blockaden som ska reverseras.
Se SPC för fullständig information

Graviditet: För sugammadex saknas data från behandling av gravida kvinnor.
Djurstudier tyder inte på direkta eller indirekta skadliga effekter vad gäller graviditet, embryonal- /fosterutveckling, förlossning eller utveckling efter födsel. Användning av sugammadex hos gravida kvinnor ska ske med försiktighet.

Amning: Det är okänt om sugammadex utsöndras i human bröstmjölk. Djurstudier har visat att sugammadex utsöndras i bröstmjölk. Oral exponering av cyklodextrin är generellt liten och ingen effekt på det ammade barnet är att förvänta efter en engångsdos till en ammande kvinna. Ett beslut måste fattas om man ska avbryta amningen eller avbryta/avstå från behandling med sugammadex efter att man tagit hänsyn till fördelen med amning för barnet och fördelen med behandling för kvinnan.

Särskilda patientgrupper: Nedsatt njurfunktion; ingen dosjustering behövs för patienter med mild till måttligt nedsatt njurfunktion (kreatininclearance ≥30 och <80 ml/min). Sugammadex rekommenderas inte till patienter med kraftigt nedsatt njurfunktion. Nedsatt leverfunktion; ingen dosjustering behövs vid mild till måttligt nedsatt leverfunktion eftersom sugammadex i huvudsak utsöndras renalt. Patienter med kraftigt nedsatt leverfunktion eller när nedsatt leverfunktion åtföljs av koagulopati bör behandlas med stor försiktighet. Studier på patienter med nedsatt leverfunktion har inte genomförts. Äldre; ingen dosjustering behövs. Obesitas; dosen ska beräknas på den verkliga kroppsvikten. Pediatrisk population; I studier av pediatriska patienter på 2 till 17 år, var säkerhetsprofilen för sugammadex (upp till 4 mg/kg kroppsvikt) i allmänhet liknande säkerhetsprofilen för vuxna. Omedelbar reversering (dos 16 mg/kg kropsvikt) till barn och tonåringar har inte undersökts och kan därför inte rekommenderas förrän mer data finns tillgängliga. Därför rekommenderas inte sugammadex till nyfödda och spädbarn tills mer data finns tillgängliga.

För fullständig information, priser och förpackningar, se www.fass.se

SE-XBR-00039 02/2022